参考書式：条例第28条第3項、施行規程第18条

開示の実施方法等申出書

年　　月　　日　　

　　猪名川上流広域ごみ処理施設組合議会議長　様

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

　　猪名川上流広域ごみ処理施設組合議会個人情報の保護に関する条例(令和5年猪名川上流広域ごみ処理施設組合条例第49号)第28条第3項の規定により、次のとおり申出をします。

　1　保有個人情報開示決定通知書の番号等

　　日付：

　2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	　	
実施の方法	(1)　閲覧	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　)	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　)	
	(3)　その他
　(　　　　　　　　)	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　)	
　3　開示の実施を希望する日
　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後

　4　「写しの送付」の希望の有無　有：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　無